近日，新冠保險理賠難引起熱議。

(資料圖片僅供參考)

案例一：

女子購買眾安保險的新冠保險

感染后理賠遭拒

12月15日，消費者王女士（化名）爆料稱，自己購買了眾安保險的一款新冠保險，在感染新冠后申請理賠時，卻遭遇了拒賠的情形。消費者稱，眾安保險拒賠的理由是“沒有感染到肺部”。

王女士告訴記者，自己是在今年4月26日購買了眾安保險的“疫情隔離津貼險”，保險期限為2022年4月至2023年4月，保險費為66元。保單顯示，保險責(zé)任中有“確診新冠保險金”，保險金額為10000元。

圖片來自受訪者

12月12日，王女士感染了新冠，核酸檢測呈陽性?？僧?dāng)她去找眾安保險理賠時，保險專員卻告知她，保險約定的責(zé)任前提是“確診”，根據(jù)我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的診斷標準，核酸檢測陽性，并不能直接定性為“確診”，需要正式入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸部CT以及血液檢查進一步判斷。

圖片來自受訪者

之后，王女士做了血檢和CT，醫(yī)生也開了診斷證明，寫明“確診新型冠狀病毒感染輕型”。但眾安保險的保險專員還是不予理賠，電話告知她要感染到肺部才行?！拔覜]有感染到肺部，他們也一直沒有理賠?！蓖跖空f。

遭遇新冠保險理賠難的不止王女士。12月15日，記者進入了一個保險理賠分享群，群里有80多人，都遇到了眾安保險新冠保險理賠難的情況。

15日晚間，記者致電眾安保險，對方工作人員表示“疫情隔離津貼險”的理賠專員電話線路正排隊，會在3個工作日內(nèi)給予回復(fù)。在眾安保險小程序內(nèi)已搜索不到疫情相關(guān)保險。

案例二：

網(wǎng)友購買中國人壽新冠保險

“陽”后保險公司拒賠付

12月15日，有微博網(wǎng)友爆料稱自己買了中國人壽新冠保險，但“陽性”后卻遭到保險公司拒不賠付。事情曝光后，很快引起了網(wǎng)友熱議，甚至一度登上微博熱搜第一。

12月15號，有網(wǎng)友視頻分享了他的一段遭遇。該網(wǎng)友稱他買保險比較早了，在2020年新冠一開始暴發(fā)的時候，他就買了?，F(xiàn)在他已經(jīng)陽了，對方說奧密克戎不屬于新冠，現(xiàn)在也定義為流感了，因此保險公司不予理賠，該網(wǎng)友認為這種說法是強詞奪理。

網(wǎng)上陸續(xù)有很多網(wǎng)友曝光了購買了其他種類的新冠保險后，也同樣遭遇理賠難的問題。很多網(wǎng)友被告知需要提供陽性診斷證明，有的費盡心思獲得相關(guān)材料后，還是被告知資料不全，甚至出現(xiàn)理賠員不接聽電話的現(xiàn)象。

中國人壽緊急回應(yīng)

16日早間，據(jù)《中國銀行保險報》報道，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）回應(yīng)，該公司第一時間針對此事展開了調(diào)查核實。該客戶在中國人壽壽險公司投保了重大疾病保險和醫(yī)療保險等多個產(chǎn)品，其中部分產(chǎn)品擴展了新冠責(zé)任。

中國人壽壽險公司表示，已聯(lián)系到客戶家屬，并進一步加強與客戶的溝通，后續(xù)將根據(jù)客戶提交的相關(guān)資料，按照合同約定快速啟動相應(yīng)的理賠程序和服務(wù)。

中國人壽壽險公司介紹，自2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，公司積極響應(yīng)國家號召，履行央企責(zé)任，已陸續(xù)對50余款保險產(chǎn)品擴展了新冠肺炎重型、危重型的保險責(zé)任。

購買了上述保險產(chǎn)品的新老客戶，無需再行支出額外成本，在擴展責(zé)任有效期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎，且臨床分型為重型或危重型，該公司就可按被保險人確診當(dāng)時合同基本保險金額（或保險金額）的25%給付新冠肺炎保險金，每份保單針對擴展責(zé)任給付以一次為限且最高為人民幣100萬元，原保險合同的保險責(zé)任不變。

該公司表示，如果被保險人首次確診感染奧密克戎，且臨床分型為重型、危重型病癥，屬于上述保險產(chǎn)品擴展責(zé)任范圍。

律師：

保存“陽性”證據(jù)

康復(fù)后仍可起訴索賠

據(jù)現(xiàn)代快報，“新冠險”理賠難現(xiàn)象不是少數(shù)。記者在新浪旗下消費者服務(wù)平臺“黑貓投訴”中搜索“新冠險”，發(fā)現(xiàn)相關(guān)投訴有1900多條，其中有不少投訴者上傳了電子保單作為證據(jù)。中國銀保監(jiān)會消費者權(quán)益保護局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2022年第二季度，涉及新冠疫情隔離相關(guān)保險等財產(chǎn)險其他保險糾紛投訴2434 件，占比24.22%。

江蘇鐘山明鏡律師事務(wù)所律師呂金艷稱，當(dāng)遇到保險公司拒賠時，要先了解清楚對方拒賠的理由，依據(jù)保險合同條款進行協(xié)商。若問題無法協(xié)商解決，投保人可以投訴至銀保監(jiān)會，或者到法院起訴。

呂金艷表示，若保險公司稱，合同中具有“陽性”要醫(yī)院開相關(guān)證明，沒有就不理賠這種免責(zé)條款，那就要看他們在訂立合同時，是否對投保人盡到了提示和明確說明義務(wù)，否則，此類格式合同中的免責(zé)條款是不產(chǎn)生效力的。保險公司需要在訴訟過程中證明這一點，若證據(jù)不足以說明，就應(yīng)當(dāng)按照合同約定理賠?！巴侗Ｈ嗽谟龅骄苜r‘新冠險’時，要注意收集、保存證據(jù)，如電子保單、核酸證明、抗原試劑等。即便是康復(fù)了，仍然可以帶著這些證據(jù)去起訴理賠?！?/p>

12月15日，記者從南京多家區(qū)級法院了解到，目前，他們暫未收到與“新冠險”相關(guān)的立案申請。

現(xiàn)狀

多家公司緊急下架新冠保險產(chǎn)品

2020年，隨著新冠疫情的暴發(fā)，市面上涌出不少新冠確診保險金、新冠住院津貼、隔離津貼等產(chǎn)品，成為保險業(yè)的頭號“網(wǎng)紅”。但是，賠付難的問題也日漸突出。

近期，隨著疫情防控政策優(yōu)化，人們生活逐漸回歸便利，新冠病毒新變異株奧密克戎的感染風(fēng)險升高。不少保險公司也緊急下架多款與新冠疫情相關(guān)的產(chǎn)品。

目前，在支付寶平臺上，“眾安疫情隔離津貼險（升級版）”“太平洋新冠肺炎隔離津貼版”等產(chǎn)品已無法搜到。美團保險的“新冠抗疫保”、京東健康上的“新冠防疫健康保”也都顯示下架。

今天（16日），南都君搜索發(fā)現(xiàn)，支付寶上的“疫安心·防疫保（含新冠）”一款，仍然在售，由人保健康承保，保費為2.61元/月，保障內(nèi)容包括新冠重癥/危重癥住院津貼10萬元和傳染?。ê鹿冢┳≡海ê脚摚┙蛸N100元/天。

平安保險、太平洋保險等多家險企工作人員表示，他們均已全面下架了和新冠疫情相關(guān)的保險產(chǎn)品。

據(jù)報道，今年下半年剛上線的華農(nóng)保險的抗疫綜合險，當(dāng)前也已下架。接近該公司的人士表示，“帶有確診和重癥的產(chǎn)品都下架了，現(xiàn)在只剩保死亡責(zé)任的保險產(chǎn)品?！?/p>

后續(xù)

保障內(nèi)容向重癥、危重癥及身故轉(zhuǎn)移

中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院教授周渭兵指出，此次產(chǎn)品的下架與防疫政策的調(diào)整有關(guān)。“解封了，不需要隔離，所以原來的隔離津貼、確診津貼等險種部分失去了意義；而由于疫苗的成熟和非強制性的接種，疫苗接種異常保障的需求也會減少。但保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡導(dǎo)致的風(fēng)險依然具有保險的意義。”

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院系主任何小偉指出，市場中，新冠病毒傳染病相關(guān)責(zé)任險種的發(fā)展與疫情可能對消費者身體造成的影響緊密相關(guān)。

周渭兵表示，從整個新冠病毒產(chǎn)生、傳染和防疫、治療的過程和影響的人群看，涉及新冠的保險在老年人群和從事特定工種的特殊群體中會有持續(xù)的需求，近期需求較大但過了高峰期后會逐漸減少。

“保險能夠發(fā)揮作用的領(lǐng)域一定是小概率事件。當(dāng)比例過高，確診就不可能作為事件進行賠付。保險公司在以往疾病相關(guān)保險的測算、定價上都有穩(wěn)定的統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持，新冠亦然?！焙涡ケ硎?，“需要注意的是，病毒的變化本身就是一個變數(shù)，保險公司在產(chǎn)品的設(shè)計、定價時更應(yīng)審慎推進?！?/p>

周渭兵則指出，對于傳染病防疫險，要考慮的因素包括參保人群、參保人數(shù)、疾病的發(fā)病率、醫(yī)療費用以及人體的傷害程度五項?！拔磥?，隨著人們對新冠病毒認識深入，參保人群和參保愿望有可能大幅度減少，這時必須提高費率，即提高進入門檻，才能確保保險產(chǎn)品不出現(xiàn)虧損?！?/p>

同時，亦有業(yè)內(nèi)人士表示，此輪新冠病毒傳染病相關(guān)保險的下架調(diào)整也是產(chǎn)品設(shè)計、開發(fā)及銷售持續(xù)規(guī)范化的體現(xiàn)。記者注意到，此前，在微博、微信、豆瓣、小紅書等社交平臺均有大量因新冠病毒傳染病相關(guān)保險理賠而產(chǎn)生的糾紛。

如部分保險產(chǎn)品宣傳語較為模糊。此前，有新冠病毒傳染病相關(guān)保險產(chǎn)品宣傳頁面表示“隔離即賠付”，但實際條款中則強調(diào)區(qū)分居家隔離、集中隔離、強制集中隔離等概念，消費者理賠時發(fā)現(xiàn)不滿足要求；有產(chǎn)品宣傳頁面表示“確診即賠付”，但實際理賠中要求上交材料復(fù)雜、且脫離實際，除核酸檢測結(jié)果外還需出具醫(yī)師報告、肺部ct等集中隔離時難以提供的證明材料。

“一方面，部分機構(gòu)有博眼球、炒噱頭的傾向?！焙涡ブ赋?，“部分機構(gòu)通過模糊語義打‘擦邊球’，吸引消費者投保。實際上此類產(chǎn)品定價不科學(xué)，若依照宣傳語賠付，勢必產(chǎn)生虧損，無法持續(xù)發(fā)展；若按照具體條款和保險公司的釋義執(zhí)行，則產(chǎn)品對消費者實際提供的保障作用不大。”

“另一方面，消費者也應(yīng)當(dāng)主動提升認知?！焙涡ケ硎?，“日常語境和專業(yè)語境可能存在區(qū)別，購買保險產(chǎn)品時消費者可以主動對比、閱讀條款，避免此類情況發(fā)生，增加理賠難度。”

此外，何小偉表示，監(jiān)管層在審核保險機構(gòu)提供的產(chǎn)品備案時，也應(yīng)當(dāng)強化對相關(guān)標語的關(guān)注，避免保險機構(gòu)與消費者間因認知差異產(chǎn)生理賠糾紛?！澳壳埃蟛糠謾C構(gòu)態(tài)度仍是謹慎、保守、合規(guī)的。信息差有時候是被誤導(dǎo)產(chǎn)生的，這時更大的責(zé)任在產(chǎn)品提供方，保險公司在這一過程中更應(yīng)愛惜羽毛，避免引發(fā)輿情。近年來，監(jiān)管層在人身險方面對誤導(dǎo)銷售、消費者權(quán)益的保護持續(xù)強化，這樣的倡導(dǎo)也有利于消除誤導(dǎo)，引導(dǎo)行業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展?！?/p>

來源：南方都市報綜合

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