科技助力，順德醫(yī)?；鸨O(jiān)管又添新舉措！近期，順德創(chuàng)新上線醫(yī)保事前監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)對(duì)全區(qū)定點(diǎn)零售藥店在基金使用關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX(qián)”和“看病錢(qián)”，基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益。近年來(lái)，佛山市醫(yī)療保障局順德分局堅(jiān)持以人民為中心，初步形成了“3+4”醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制。

“3”是開(kāi)展日常全覆蓋檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查，聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用行為，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為；“4”是同步推進(jìn)4項(xiàng)配套舉措，包括加大違法違規(guī)處罰力度、強(qiáng)化投訴舉報(bào)和宣傳曝光、開(kāi)展基金監(jiān)管工作“回頭看”、與年終考核緊密銜接等。

【資料圖】

市醫(yī)保局順德分局對(duì)定點(diǎn)藥店開(kāi)展針對(duì)性檢查。/佛山市新聞傳媒中心記者何冠洪 通訊員張佳悅攝

據(jù)介紹，順德醫(yī)保部門(mén)每年開(kāi)展“全覆蓋檢查”，靠工作人員逐一到現(xiàn)場(chǎng)檢查，監(jiān)管具有一定滯后性。針對(duì)目前醫(yī)保監(jiān)管存在的監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人數(shù)量眾多，監(jiān)管人手力量有限的情況，佛山市醫(yī)保局順德分局利用大數(shù)據(jù)，積極探索非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，上線了醫(yī)保事前監(jiān)管項(xiàng)目，以科技賦能強(qiáng)化智能監(jiān)控。

市醫(yī)保局順德分局與銀聯(lián)工作人員檢驗(yàn)智能監(jiān)管情況。/佛山市新聞傳媒中心記者何冠洪攝

記者看到，銀聯(lián)工作人員通過(guò)其后臺(tái)，可第一時(shí)間掌握定點(diǎn)藥店在使用醫(yī)保個(gè)賬的異常數(shù)據(jù)，發(fā)出預(yù)警警報(bào)，并反饋至醫(yī)保部門(mén)。醫(yī)保執(zhí)法人員收到預(yù)警后，根據(jù)異常數(shù)據(jù)，及時(shí)精準(zhǔn)跟進(jìn)核查嫌疑藥店，及時(shí)制止和糾正定點(diǎn)藥店違規(guī)行為，達(dá)到事前監(jiān)管效果。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《佛山市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施辦法》，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)妥善保管支持醫(yī)保個(gè)賬支付的POS機(jī)，不得私自將POS機(jī)轉(zhuǎn)讓他人。此外，還規(guī)定定點(diǎn)零售藥店不得將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣(mài)醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金。

佛山市醫(yī)療保障局順德分局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)賴朝輝介紹，“通過(guò)全覆蓋的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，一方面，我們可以及時(shí)掌握定點(diǎn)零售藥店P(guān)OS機(jī)是否存在外借情況，一旦發(fā)現(xiàn)存在異常，可第一時(shí)間遠(yuǎn)程關(guān)閉刷卡、交易功能，對(duì)違法違規(guī)行為及時(shí)制止，避免醫(yī)?；饟p失。另一方面，可實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)零售藥店異常交易數(shù)據(jù)，對(duì)定點(diǎn)零售藥店交易數(shù)據(jù)實(shí)行分級(jí)預(yù)警，以便精準(zhǔn)核查。”

“順德醫(yī)保微講堂”系列活動(dòng)。

安全規(guī)范用基金，守好人民“看病錢(qián)”。除了強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管，為貫徹落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)和醫(yī)保政策的宣傳教育，今年以來(lái)，佛山市醫(yī)療保障局順德分局開(kāi)展以“但愿人健康，醫(yī)保共擔(dān)當(dāng)”為主題的“順德醫(yī)保微講堂”系列活動(dòng)，以送政策進(jìn)機(jī)關(guān)，送法下基層等形式針對(duì)不同群體開(kāi)展醫(yī)保政策解讀和宣傳引導(dǎo)，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)保、法律意識(shí)，筑牢思想防線，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作取得更大成效，以實(shí)際行動(dòng)織密織牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。

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基金監(jiān)管實(shí)現(xiàn)“三個(gè)率先”

2022年，順德區(qū)在市醫(yī)保局和順德區(qū)委、區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，敢于動(dòng)真碰硬強(qiáng)監(jiān)管，全年現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)252家、定點(diǎn)零售藥店1289家，追回醫(yī)保統(tǒng)籌支付基金并收取違約金、罰款合計(jì)5257.55萬(wàn)元，辦結(jié)了行政處罰案件4宗。

佛山市醫(yī)療保障局順德分局副局長(zhǎng)王文欣介紹，在基金監(jiān)管工作上，我區(qū)實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)率先”，一是率先辦結(jié)全市首例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰案件，形成強(qiáng)震懾；二是率先辦理全市首宗醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)案件，為五區(qū)提供順德經(jīng)驗(yàn)；三是在五區(qū)率先組建信息、財(cái)務(wù)、醫(yī)學(xué)、法學(xué)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，對(duì)有住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了“全覆蓋”基金監(jiān)管現(xiàn)場(chǎng)檢查。

全市首宗！醫(yī)保舉報(bào)人獲獎(jiǎng)勵(lì)

有市民投訴反映龍江鎮(zhèn)某藥店允許人員使用社?？ㄙ?gòu)買(mǎi)日用品，市醫(yī)保局順德分局組織執(zhí)法人員對(duì)該線索開(kāi)展調(diào)查，依法認(rèn)定該藥店在2021年部分期間為參保人使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)生活用品提供便利，利用POS機(jī)刷醫(yī)保個(gè)賬銷(xiāo)售非藥品83筆，共計(jì)7619.5元。

執(zhí)法人員依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條作出行政處罰，并根據(jù)相關(guān)政策獲得了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)全民參與基金監(jiān)管的積極性。

文/佛山市新聞傳媒中心記者黃文靜

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